MUDr. Petra První

Vyplněním tohoto formuláře si závazně objednáváte svůj výpis ze zdravotní dokumentace. Tento výkon je zpoplatněn (viz ceník) a je nutné ho uhradit předem převodem na bankovní účet. Časová lhůta pro připravení výpisu začíná až momentem přijetí platby na náš účet.

Jméno *

Křestní jméno

Příjmení

Datum narození *

Doba zpracování

• Standartní (14 dní): 600Kč
• Expresní (do 3 dnů): +200Kč příplatek

Senioři nad 65 let a studenti u nás mají 50% slevu na výpis z dokumentace, slevu není možné uplatnit na expresní příplatek.

Jsem student

• Jsem student

V případě, že studujete a chcete uplatnit 50% slevu na výpis, zašlete před uhrazením platby Potvrzení o studiu na „ordinace@mudrprvni.cz“

Telefon *

Emailová adresa *

Poznámka

Způsob vyzvednutí

• Osobně po obdržení SMS
• Emailem zabezpečeným souborem

Souhlas se zpracováním osobních údajů *

• Souhlasím se zpracováním osobních údajů

Odeslat