MUDr. Petra První

Následující formulář slouží k elektronickému zaslání žádosti oobjednání pro registrované pacienty. Registrovat se můžete zde.

Ohledně domluvení termínu vás budeme kontaktovat.

Neslouží pro řešení akutních zdravotních obtíží!

Důvod objednání: *

• Preventivní prohlídka (aktuální čekací doba 6-8 týdnů)
• Řidičský průkaz
• Zdravotní obtíže (podrobnosti do poznámky)
• Předoperační vyšetření (druh operace, druh anestezie a termín do poznámky)
• Jiné (specifikujte do poznámky)

Jméno *

Křestní jméno

Příjmení

Datum narození *

Telefon *

Emailová adresa

Poznámka

Preferovaný den, doba, obtíže…

Souhlas se zpracováním osobních údajů *

• Souhlasím se zpracováním osobních údajů

Odeslat